導(dǎo)師（指導(dǎo)老師）外派學(xué)生離校備案表
學(xué)生姓名
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| 學(xué)號
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| 所在班級
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離校時間段
| 年 月 日 至 年 月 日
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去向何處
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期間聯(lián)系方式
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家長聯(lián)系方式
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離校事由
| 申請人簽名： 申請日期：
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導(dǎo)師意見
(指導(dǎo)
老師)
| 該生離校事由屬實，我同意派其外出。
導(dǎo)師簽名： 日期：
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學(xué) 生
確認事項
| 學(xué)生已告知家長本人去向，并征得家長同意；
本人已完成教學(xué)計劃安排的任務(wù)；
外出期間的食宿等問題自己已協(xié)調(diào)好；
導(dǎo)師、輔導(dǎo)員和院領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)對我進行了相關(guān)安全教育；
我和家長都已知曉2002年8月頒布的教育部令第12號《學(xué)生傷害事故處理辦法》的相關(guān)規(guī)定。（詳見《學(xué)生手冊》）
學(xué)生確認后簽名： 日期：
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學(xué)院意見
| 簽名：
日期：
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1.一次離校兩天以內(nèi)，由輔導(dǎo)員審批，兩天以上由學(xué)院主管領(lǐng)導(dǎo)審批。返校后到輔導(dǎo)員處銷假。
2.此表審批后原件由輔導(dǎo)員留存，學(xué)生應(yīng)拍照或者復(fù)印留存并交給班級導(dǎo)師和任課老師。
